Структурно-функциональное состояние почек у детей с рефлюкс-нефропатией на разных стадиях тубулоинтерстициального поражения

Рефлюкс-нефропатия
повреждение почек (нефропатия) из-за обратного оттока мочи (рефлюкс) из мочевого пузыря к почкам; последний называется пузырно-мочеточниковый рефлюкс (VUR). Длительная ПМР может привести к появлению маленьких и поврежденных почек в течение первых пяти лет жизни у пораженных детей. Конечные результаты рефлюкс-нефропатии могут включать: высокое кровяное давление, чрезмерная потеря белка с мочой, и в конечном итоге почечная недостаточность.

Если предполагается, что рефлюкс-нефропатия является причиной заболевания почек, следует рассмотреть другие состояния, включая хронические пиелонефрит, обструктивная уропатияи чрезмерное употребление анальгетиков.

Термин «рефлюкс-нефропатия» был введен в 1973 году.[1]

Причины возникновения рефлюкс-нефропатии

Рефлюкс-нефропатии — это заболевание из группы нефритов, а точнее тубулоинтерстициальный нефрит, развившийся на фоне персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса. Характерной чертой рефлюкс-нефропатии становится образование грубых рубцов в почечной ткани.
Не каждый рефлюкс в мочевом тракте влечет к рефлюкс-нефропатии. Рефлюксы периодически могут наблюдаться как у здоровых индивидов (на фоне интенсивной водной нагрузки и принудительного удержания мочи в мочевом пузыре), так и у лиц, страдающих различными заболеваниями почек (пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз, обструктивная уропатия и пр.). При этом морфологические субстраты рефлюкса мочи — рубцы в почечной ткани или их эквиваленты, выявляемые при визуализирующих инструментальных обследованиях, — могут образовываться через годы течения болезни и лишь тогда, постфактум, можно с уверенностью говорить о наличии рефлюкс-нефропатии. В то же время многие случаи рефлюкса не сопровождаются развитием рубцового процесса или же нельзя исключить формирования рубцов под влиянием основного заболевания.

Истинную распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии установить весьма затруднительно. С определенностью можно говорить о том, что эти патологические состояния преобладают среди женщин и детей. Если сразу после рождения рефлюкс отмечается примерно с одинаковой частотой среди младенцев мужского и женского пола, то в последующем пузырномочеточниковый рефлюкс выявляется преимущественно среди женщин, а среди лиц, у которых определяются рубцовые процессы, вызванные рефлюксом, соотношение женщин и мужчин составляет 5:1.

У 1-2% школьниц обнаруживается бактериурия, а из этого числа у 20-35% пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что свидетельствует о его распространенности в популяции порядка 0,5%. Точно такие же данные, полученные при исследовании взрослых женщин, 3-5% из которых имеют бактериурию, показывают, что около 10-20% из этого числа имеют рубцы в почках; все это свидетельствует о распространенности рефлюкс-нефропатии среди женщин, составляющей 0,3-0,5%. Необходимо еще раз подчеркнуть, что прогрессирование процесса в сторону развития рефлюкс-нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани, наблюдается лишь у определенной части детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Основным условием для развития рефлюкса и рефлюкс-нефропатии оказываются пороки развития не только мочевой системы (удвоение лоханки, мочеточников, наличие задних клапанов уретры), но и самой почечной ткани, в частности ее дисплазии. Рубцовые изменения в почках обычно провоцируются самыми разнообразными причинами, а потому трудно отграничить первичную патологию.

В норме, если давление в мочевом пузыре превышает таковое в мочеточнике, например, при мочеиспускании или при переполнении мочевого пузыря, рефлюксу мочи вверх по мочеточнику препятствует наличие клапанного механизма в месте пузырно-мочеточникового сочленения. Одностороннее направление действия клапана определяется косым углом, под которым мочеточниковый тоннель проходит через мышечный слой стенки мочевого пузыря, что находит выражение в протяженности интрамурального сегмента мочеточника. Считается, что примерно у 0,5% новорожденных этот механизм развит недостаточно. По мере взросления индивида мочеточниковый тоннель удлиняется, что приводит к прекращению рефлюкса у большинства индивидов по достижении ими подросткового возраста, что наиболее вероятно при слабой выраженности рефлюкса.

Рефлюксу способствует та или иная степень врожденных нарушений нейромышечного аппарата, контролирующего уродинамику, что подтверждается наличием в таких случаях везико-перинеальной дискоординации в сочетании с нестабильным мочевым пузырем, а также частым сочетанием рефлюкса с неврологической патологией. Не исключено, что возникновению рефлюкса способствует также врожденная патология соединительной ткани, что находит выражение в нередком сочетании пузырно-мочеточникового рефлюкса, нефроптоза, пролапса митрального клапана.

Внутрипочечный рефлюкс наиболее часто наблюдается в области полюсов почек, где в последующем и формируются рубцы. Сосочки почек могут быть простыми и сложными. Проспективные исследования, проведенные среди детей, не исключают того, что инициирующим событием, ведущем к рубцеванию почки, является инфекция мочевого тракта. Считают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид.

Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия).

Проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть:

• боль в области почек в момент мочеиспускания;
• симптомы нейрогенного мочевого пузыря:
• редкое мочеиспусканиё в связи с отсутствием позывов;
• потребность в сильном натуживании для начала мочеиспускания;
• частое мочеиспускание без дизурии;
• энурез, в том числе и ночной;
• двухтактное мочеиспускание.

При выраженном рефлюксе стаз мочи, вызванный большим объемом забрасываемой мочи, хотя бы частично обусловливает предрасположенность к инфекции мочевого тракта, однако в менее тяжелых случаях такая предрасположенность к развитию инфекции в мочевом пузыре может быть случайным совпадением.

Рефлюкс-нефропатия часто вызывает развитие артериальной гипертонии, и она ответственна за развитие более чем 60 % случаев этого заболевания у детей. Около 60 % взрослых больных с рефлюкс-нефропатией имеют артериальную гипертонию в момент обращения к врачу. Описывают образование камней в почках как проявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Частота развития почечной недостаточности, вызванной рефлюкс-нефропатией, примерно одинакова у обоих полов.

• Архив журнала /
• 2017 /

Рефлюкс-нефропатия у детей: ранняя диагностика и мониторинг

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.4.107-112

О.Л. Морозова, Д.А. Морозов, Д.Ю. Лакомова, В.В. Яковлев, В.В. Ростовская, И.А. Будник, Л.Д. Мальцева

1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2 ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является наиболее частой формой обструктивных уропатий у детей. Среди осложнений ПМР наиболее частым является рефлюкс-нефропатия (РН), которая неизбежно приводит к формированию хронической почечной недостаточности (ХПН). Ведение пациентов с терминальной стадией ХПН требует больших материальных затрат, а единственный способ их излечения – трансплантация почки. Своевременное проведение ренопротективной терапии является ключевым звеном пролонгирования функции собственных почек. В настоящее время высока потребность в разработке высокочувствительных и малоинвазивных методов ранней диагностики РН. В данном обзоре освещены молекулярные механизмы формирования и прогрессирования фиброза почек. Рассмотрены возможности инструментальных и молекулярных методов его диагностики. Особое внимание уделено неинвазивным высокочувствительным методам регистрации минимальных изменений почечной паренхимы при РН. Рассмотрены потенциальные маркеры, которые могут быть использованы для диагностики и прогнозирования течения РН.

Ключевые слова: рефлюкс-нефропатия, фиброз почек, цитокины, биомаркеры повреждения почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дети

Читать статью в «Библиотеке Врача»

Литература

1. Zieg J. Vesicoureteric reflux in children: many questions still unanswered. Cas Lek Cesk. 2016;155(3):31–34.

2. Roić G., Roić A.C., Palcić I., Grmoja T., Batos A.T. Contrast enhanced voiding urosonography (cevus) in the diagnosis of vesicoureteral reflux. Lijec Vjesn. 2016;138(1–2):39–46.

3. Mattoo T.K. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. Adv Chronic Kidney Dis. 2011;18(5):348–354.

4. Nickavar A., Hajizadeh N., Lahouti Harahdashti A. Clinical Course and Effective Factors of Primary Vesicoureteral Reflux. Acta Med. Iran. 2015;53(6):376–379.

5. Parmaksız G., Noyan A., Dursun H., İnce E., Anarat R., Cengiz N. Role of new biomarkers for predicting renal scarring in vesicoureteral reflux: NGAL, KIM-1, and L-FABP. Pediatr. Nephrol. Berl. Ger. 2016;31(1):97–103.

6. Fillion M-L., Watt C.L., Gupta I.R. Vesicoureteric reflux and reflux nephropathy: from mouse models to childhood disease. Pediatr. Nephrol. Berl. Ger. 2014;29(4):757–766.

7. Chertin B., Abu Arafeh W., Kocherov S. Endoscopic correction of complex cases of vesicoureteral reflux utilizing Vantris as a new non-biodegradable tissue-augmenting substance. Pediatr. Surg. Int. 2014;30(4):445–448.

8. Wheeler D., Vimalachandra D., Hodson E.M., Roy L.P., Smith G., Craig J.C. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch. Dis. Child. 2003;88(8):688–694.

9. Bowen S.E., Watt C.L., Murawski I.J., Gupta I.R., Abraham S.N. Interplay between vesicoureteric reflux and kidney infection in the development of reflux nephropathy in mice. Dis. Model. Mech. 2013;6(4):934–941.

10. Zorin I.V. Prognozirovanie iniciacii intersticial’nogo povrezhdeniya pochek u detej s PMR. Byulleten’ Orenburgskogo Nauchnogo Centra URO RAN. 2014;(2):1. Russian (Зорин И.В. Прогнозирование инициации интерстициального повреждения почек у детей с ПМР. Бюллетень Оренбургского Научного Центра УРО РАН. 2014;(2):1).

11. Hunziker M., Colhoun E., Puri P. Prevalence and predictors of renal functional abnormalities of high grade vesicoureteral reflux. J. Urol. 2013;190(4 Suppl.):1490–1494.

12. Altobelli E., Gerocarni Nappo S., Guidotti M., Caione P. Vesicoureteral reflux in pediatric age: where are we today? Urologia. 2014;81(2):76–87.

13. Saleh Farghaly H.R., Mohamed Sayed M.H. Technetium-99m dimercaptosuccinic acid scan in evaluation of renal cortical scarring: Is it mandatory to do single photon emission computerized tomography? Indian J. Nucl. Med. IJNM Off J. Soc. Nucl. Med. India. 2015;30(1):26–30.

14. Ai J., Nie J., He J., Guo Q., Li M., Lei Y., Liu Y., Zhou Z., Zhu F., Liang M., Cheng Y., Hou F.F. GQ5 Hinders Renal Fibrosis in Obstructive Nephropathy by Selectively Inhibiting TGF-β-Induced Smad3 Phosphorylation. J. Am. Soc. Nephrol. JASN. 2015;26(8):1827–1838.

15. dos Santos Junior ACS, de Miranda D.M., Simões e Silva A.C. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract: an embryogenetic review. Birth. Defects Res. Part C. Embryo Today Rev. 2014;102(4):374–381.

16. Ninoa F., Ilaria M., Noviello C., Santoro L., Rätsch I.M., Martino A., Cobellis G. Genetics of Vesicoureteral Reflux. Curr. Genomics. 2016;17(1):70–79.

17. Chung A.C.K., Lan H.Y. Chemokines in renal injury. J. Am. Soc. Nephrol. JASN. 2011;22(5):802–809.

18. Glybochko P.V., Morozov D.A., Svistunov A.A., Morozova O.L., Zaharova N.B., SHahpazyan N.K. Citokinovyj profil’ krovi i mochi u detej s obstruktivnymi uropatiyami. Kurskij nauchno-prakticheskij vestnik «CHelovek i ego zdarov’e». 2010;(2):52–57. (Глыбочко П.В., Морозов Д.А., Свистунов А.А., Морозова О.Л., Захарова Н.Б., Шахпазян Н.К. Цитокиновый профиль крови и мочи у детей с обструктивными уропатиями. Курский научно-практический вестник «Человек и его здаровье». 2010;(2):52–57).

19. Yuan A., Lee Y., Choi U., Moeckel G., Karihaloo A. Chemokine receptor Cxcr4 contributes to kidney fibrosis via multiple effectors. Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2015;308(5):F459–472.

20. Mack M., Yanagita M. Origin of myofibroblasts and cellular events triggering fibrosis. Kidney Int. 2015;87(2):297–307.

21. Klingberg F., Hinz B., White E.S. The myofibroblast matrix: implications for tissue repair and fibrosis. J. Pathol. 2013;229(2):298–309.

22. Kriz W., Kaissling B., Le Hir M. Epithelial-mesenchymal transition (EMT) in kidney fibrosis: fact or fantasy? J. Clin. Invest. 2011;121(2):468–474.

23. Hashimoto N., Phan S.H., Imaizumi K., Matsuo M., Nakashima H., Kawabe T., Shimokata K., Hasegawa Y. Endothelial-mesenchymal transition in bleomycin-induced pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2010;43(2):161–172.

24. Wu C-F., Chiang W-C., Lai C-F., Chang F-C., Chen Y-T., Chou Y-H., Wu T-H., Linn G.R., Ling H., Wu K-D., Tsai T-J., Chen Y-M., Duffield J.S., Lin S-L. Transforming growth factor β-1 stimulates profibrotic epithelial signaling to activate pericyte-myofibroblast transition in obstructive kidney fibrosis. Am. J. Pathol. 2013;182(1):118–131.

25. Niedermeier M., Reich B., Rodriguez Gomez M., Denzel A., Schmidbauer K., Göbel N., Talke Y., Schweda F., Mack M. CD4+ T cells control the differentiation of Gr1+ monocytes into fibrocytes. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2009;106(42):17892–17897.

26. Genovese F., Manresa A.A., Leeming D.J., Karsdal M.A., Boor P. The extracellular matrix in the kidney: a source of novel non-invasive biomarkers of kidney fibrosis? Fibrogenesis Tissue Repair. 2014;7(1):4.

27. Duffield J.S. Macrophages and immunologic inflammation of the kidney. Semin Nephrol. 2010;30(3):234–54.

28. Kitamoto K., Machida Y., Uchida J., Izumi Y., Shiota M., Nakao T., Iwao H., Yukimura T., Nakatani T., Miura K.. Effects of liposome clodronate on renal leukocyte populations and renal fibrosis in murine obstructive nephropathy. J. Pharmacol. Sci. 2009;111(3):285–292.

29. Wang Y., Wang Y., Cao Q., Cai Q., Zheng G., Lee V.W.S., Zheng D., Li X., Tan T.K., Harris D.C.H. By homing to the kidney, activated macrophages potently exacerbate renal injury. Am. J. Pathol. 2008;172(6):1491–1499.

30. Mulay S.R., Linkermann A., Anders H.-J. Necroinflammation in Kidney Disease. J. Am. Soc. Nephrol. JASN. 2016;27(1):27–39.

31. Ricardo S.D., van Goor H., Eddy A.A. Macrophage diversity in renal injury and repair. J. Clin. Invest. 2008;118(11):3522–3530.

32. Cucak H., Nielsen Fink L., Højgaard Pedersen M., Rosendahl A. Enalapril treatment increases T cell number and promotes polarization towards M1-like macrophages locally in diabetic nephropathy. In.t Immunopharmacol. 2015;25(1):30–42.

33. Roth K.S., Koo H.P., Spottswood S.E., Chan J.C.M. Obstructive uropathy: an important cause of chronic renal failure in children. Clin. Pediatr. (Phila). 2002;41(5):309–314.

34. Becker A.M. Postnatal evaluation of infants with an abnormal antenatal renal sonogram. Curr Opin Pediatr. 2009;21(2):207–213.

35. Gallo F., Schenone M., Giberti C. Ureteropelvic junction obstruction: which is the best treatment today? J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2009;19(5):657–662.

36. Kawauchi A., Yamao Y., Ukimura O., Kamoi K., Soh J., Miki T. Evaluation of reflux kidney using renal resistive index. J. Urol. 2001;165(6 Pt 1):2010–2012.

37. Rossleigh M.A. Scintigraphic imaging in renal infections. Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. Off Publ. Ital. Assoc. Nucl. Med. AIMN Int. Assoc. Radiopharmacol. IAR Sect. Soc. Of. 2009;53(1):72–77.

38. Wongbencharat K., Tongpenyai Y., Na-Rungsri K. Renal ultrasound and DMSA screening for high-grade vesicoureteral reflux. Pediatr. Int. Off J. Jpn. Pediatr. Soc. 2016;58(3):214–218.

39. Shaikh N., Hoberman A., Keren R., Ivanova A., Ziessman H.A., Cui G., Mattoo T.K., Bhatnagar S., Nadkarni M.D., Moxey-Mims M., Primack W.A. Utility of sedation for young children undergoing dimercaptosuccinic acid renal scans. Pediatr. Radiol. 2016;46(11):1573–1578.

40. Bush N.C., Keays M., Adams C., Mizener K., Pritzker K., Smith W., Traylor J., Villanueva C., Snodgrass W.T. Renal damage detected by DMSA, despite normal renal ultrasound, in children with febrile UTI. J. Pediatr. Urol. 2015;11(3):126.e1-7.

41. Snodgrass W.T., Shah A., Yang M., Kwon J., Villanueva C., Traylor J., Pritzker K., Nakonezny P.A., Haley R.W., Bush N.C. Prevalence and risk factors for renal scars in children with febrile UTI and/or VUR: a cross-sectional observational study of 565 consecutive patients. J. Pediatr. Urol. 2013;9(6 Pt A):856–863.

42. García-Nieto V., González-Cerrato S., Luis-Yanes M.I., Monge-Zamorano M., Reyes-Millán B. Decreased concentrating capacity in children with febrile urinary tract infection and normal 99mTc-dimercaptosuccinic acid scan: does medullonephritis exist? World J. Pediatr. WJP. 2014;10(2):133–137.

43. Cerwinka W.H., Grattan-Smith J.D., Jones R.A., Haber M., Little S.B., Blews D.E., Williams J.P., Kirsch A.J. Comparison of magnetic resonance urography to dimercaptosuccinic acid scan for the identification of renal parenchyma defects in children with vesicoureteral reflux. J. Pediatr. Urol. 2014;10(2):344–351.

44. Zajkova N.M. Faktory riska i patogeneticheskie mekhanizmy formirovaniya i progressirovaniya reflyuks-nefropatii u detej. Rossijskij Vestnik Perinatologii I Pediatrii. 2008;53(1):63–70. Russian (Зайкова Н.М. Факторы риска и патогенетические механизмы формирования и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей. Российский Вестник перинатологии и педиатрии. 2008;53(1):63–70).

45. Wolf G. Angiotensin II as a mediator of tubulointerstitial injury. Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc – Eur Ren Assoc. 2000;15(Suppl. 6):61–63.

46. Sato A., Tabata M., Hayashi K., Saruta T. Effects of the angiotensin II type 1 receptor antagonist candesartan, compared with angiotensin-converting enzyme inhibitors, on the urinary excretion of albumin and type IV collagen in patients with diabetic nephropathy. Clin. Exp. Nephrol. 2003;7(3):215–220.

47. Takamatsu N., Abe H., Tominaga T., Nakahara K., Ito Y., Okumoto Y., Kim J., Kitakaze M., Doi T. Risk factors for chronic kidney disease in Japan: a community-based study. BMC Nephrol. 2009;10:34.

48. Sthaneshwar P., Chan S.-P. Urinary type IV collagen levels in diabetes mellitus. Malays J. Pathol. 2010;32(1):43–47.

49. Böttinger E.P., Bitzer M. TGF-beta signaling in renal disease. J. Am. Soc. Nephrol. JASN. 2002;13(10):2600–210.

50. Zavadil J., Böttinger E.P. TGF-beta and epithelial-to-mesenchymal transitions. Oncogene. 2005;24(37):5764–5774.

51. Lin S.-L., Kisseleva T., Brenner D.A., Duffield J.S. Pericytes and Perivascular Fibroblasts Are the Primary Source of Collagen-Producing Cells in Obstructive Fibrosis of the Kidney. Am. J. Pathol. 2008;173(6):1617–1627.

52. Chung A.C.K., Huang X.R., Zhou L., Heuchel R., Lai K.N., Lan H.Y. Disruption of the Smad 7 gene promotes renal fibrosis and inflammation in unilateral ureteral obstruction (UUO) in mice. Nephrol. Dial. Transplant. Off Publ. Eur. Dial. Transpl. Assoc. Eur. Ren. Assoc. 2009;24(5):1443–1454.

53. Choudhury D., Tuncel M., Levi M. Diabetic nephropathy – a multifaceted target of new therapies. Discov. Med. 2010;10(54):406–415.

54. Xu J., Lamouille S., Derynck R. TGF-beta-induced epithelial to mesenchymal transition. Cell Res. 2009;19(2):156–172.

55. Musiał K., Bargenda A., Zwolińska D. Urine matrix metalloproteinases and their extracellular inducer EMMPRIN in children with chronic kidney disease. Ren Fail. 2015;37(6):980–984.

56. Kim S.M., Jang H.R., Lee Y-.J, Lee J.E., Huh W.S., Kim D.J., Oh H.Y., Kim Y-G. Urinary angiotensinogen levels reflect the severity of renal histopathology in patients with chronic kidney disease. Clin. Nephrol. 2011;76(2):117–123.

57. Haller H., Bertram A., Nadrowitz F., Menne J. Monocyte chemoattractant protein-1 and the kidney. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2016;25(1):42–49.

58. Stroo I., Claessen N., Teske G.J.D., Butter L.M., Florquin S., Leemans J.C. Deficiency for the chemokine monocyte chemoattractant protein-1 aggravates tubular damage after renal ischemia/reperfusion injury. PloS. One. 2015;10(4):e0123203.

59. Morozov D., Morozova O., Budnik I., Pervouchine D., Pimenova E., Zakharova N. Urinary cytokines as markers of latent inflammation in children with chronic pyelonephritis and anorectal malformations. J. Pediatr. Urol. 2016;12(3):153.e1-6.

60. Lee E.Y., Chung C.H., Khoury C.C., Yeo T.K., Pyagay P.E., Wang A., Chen S. The monocyte chemoattractant protein-1/CCR2 loop, inducible by TGF-beta, increases podocyte motility and albumin permeability. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2009;297(1):F85–94.

61. Anders H-J., Vielhauer V., Schlöndorff D. Chemokines and chemokine receptors are involved in the resolution or progression of renal disease. Kidney Int. 2003;63(2):401–415.

62. Wang X., Lieske J.C., Alexander M.P., Jayachandran M., Denic A., Mathew J., Lerman L.O., Kremers W.K., Larson J.J., Rule A.D. Tubulointerstitial Fibrosis of Living Donor Kidneys Associates with Urinary Monocyte Chemoattractant Protein 1. Am. J. Nephrol. 2016;43(6):454–459.

63. Zhu Q., Qi X., Wu Y., Wang K. Clinical study of total glucosides of paeony for the treatment of diabetic kidney disease in patients with diabetes mellitus. Int. Urol. Nephrol. 2016;48(11):1873–1880.

64. Kang Y.S., Lee M.H., Song H.K., Kim J.E., Ghee J.Y., Cha J.J., Lee J.E., Kim H.W., Han J.Y., Cha D.R. Chronic Administration of Visfatin Ameliorated Diabetic Nephropathy in Type 2 Diabetic Mice. Kidney Blood Press Res. 2016;41(3):311–324.

65. Bobkova I.N., CHebotaryova I.V. i soavt. Opredelenie ehkskrecii s mochoj monocitarnogo hemotaksicheskogo proteina-1 (MCP-1) i transformiruyushchego faktora rosta-b1 (TGF-b1) – neinvazivnyj metod ocenki tubulointersticial’nogo fibroza pri hronicheskom glomerulonefrite. 2006;10(№4):19–25. Russian (Бобкова И.Н., Чеботарёва И.В. и соавт. Определение экскреции с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 (MCP-1) и трансформирующего фактора роста-b1 (TGF-b1) – неинвазивный метод оценки тубулоинтерстициального фиброза при хроническом гломерулонефрите. 2006;10(№ 4):19–25).

66. Morii T., Fujita H., Narita T., Shimotomai T., Fujishima H., Yoshioka N., Imai H., Kakei M., Ito S. Association of monocyte chemoattractant protein-1 with renal tubular damage in diabetic nephropathy. J. Diabetes Complications. 2003;17(1):11–15.

67. Karakus S., Oktar T., Kucukgergin C., Kalelioglu I., Seckin S., Atar A., Ander H., Ziylan O. Urinary IP-10, MCP-1, NGAL, Cystatin-C, and KIM-1 Levels in Prenatally Diagnosed Unilateral Hydronephrosis: The Search for an Ideal Biomarker. Urology. 2016;87:185–192.

68. Harvey T.W., Engel J.E., Chade A.R. Vascular Endothelial Growth Factor and Podocyte Protection in Chronic Hypoxia: Effects of Endothelin-A Receptor Antagonism. Am. J. Nephrol. 2016;43(2):74–84.

69. Caron J., Michel P-A., Dussaule J-C., Chatziantoniou C., Ronco P., Boffa J.-J. Extracorporeal shock wave therapy does not improve hypertensive nephropathy. Physiol. Rep. 2016;4(11).

70. Namikoshi T., Satoh M., Horike H., Fujimoto S., Arakawa S., Sasaki T., Kashihara N. Implication of peritubular capillary loss and altered expression of vascular endothelial growth factor in IgA nephropathy. Nephron Physiol. 2006;102(1):9–16.

71. Eardley K.S., Kubal C., Zehnder D., Quinkler M., Lepenies J., Savage C.O., Howie A.J., Kaur K., Cooper M.S., Adu D., Cockwell P. The role of capillary density, macrophage infiltration and interstitial scarring in the pathogenesis of human chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;74(4):495–504.

72. Konda R., Sato H., Sakai K., Abe Y., Fujioka T. Urinary excretion of vascular endothelial growth factor is increased in children with reflux nephropathy. Nephron Clin. Pract. 2004;98(3):73–78.

73. Grenda R., Wühl E., Litwin M., Janas R., Sladowska J., Arbeiter K., Berg U., Caldas-Afonso A., Fischbach M, Mehls O., Sallay P., Schaefer F., ESCAPE Trial group. Urinary excretion of endothelin-1 (ET-1), transforming growth factor- beta1 (TGF- beta1) and vascular endothelial growth factor (VEGF165) in paediatric chronic kidney diseases: results of the ESCAPE trial. Nephrol. Dial. Transplant. Off Publ. Eur. Dial. Transpl. Assoc. Eur Ren Assoc. 2007;22(12):3487–3494.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: О.Л. Морозова – д.м.н., профессор кафедры патофизиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия, e-mail

Как лечить рефлюкс-нефропатия?

Лечение рефлюкс-нефропатии проводится консервативными и оперативными методами – на усмотрение лечащего врача, ознакомленного с особенностями конкретного случая, результатами диагностики пациента.

Самый важный аспект консервативной тактики — контроль мочевой инфекции и артериальной гипертонии. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или рефлюкс-нефропатией рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия. Она предупреждает развитие мочевой инфекции. Необходимо и регулярное наблюдение по поводу асимптоматической бактериурии.

Рекомендуют профилактическую терапию антибиотиками до достижения пубертатного возраста или же до тех пор, пока не будет обнаружено исчезновение рефлюкса.

В то же время применение антихолинергических препаратов и сопровождается полной регрессией рефлюкса в 91,8% и значительным его уменьшением — в 8,2% случаев. Не без успеха применяют также методы электростимуляции мочевого пузыря.

Особое значение необходимо уделить контролю артериальной гипертонии. Рефлюкс становится причиной ускоренного развития артериальной гипертонии в детском возрасте. В связи с этим следует регулярно контролировать артериальное давление и своевременно его корректировать.

Значение антирефлюксной хирургии и различных оперативных манипуляций в предотвращении прогрессирования болезни достаточно противоречиво. Имеется мало доказательств того, что устранение рефлюкса изменяет ход болезни. Антирефлюксные операции обычно основываются на формировании для мочеточника нового, более длинного интрамурального тоннеля.

Несомненно, в случае плохой переносимости профилактических мероприятий, направленных против мочевой инфекции, не следует отказываться от хирургических методов. Как у взрослых, так и у детей антирефлюксные методы не нацелены на снижение частоты рецидивов цистита. В то же время атаки острого пиелонефрита встречаются реже, а значит, хирургические методы могут быть показаны больным с рецидивирующим пиелонефритом, не поддающимся контролю с помощью профилактической терапии антибиотиками.

У взрослых устранение рефлюкса не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, в связи с чем хирургическое лечение не должно выполняться для этих целей.

Уход

Цель лечения — уменьшить рубцевание почек. Дети со степенью II или хуже должны получать низкие дозы. профилактический антибиотики (Нитрофурантоин, триметоприм, котримоксазол, цефалексин у пациентов с ХПН). Гипертонию следует лечить с помощью Ингибитор АПФ или же БРА. Другие методы лечения включают хирургическое вмешательство (эндоскопическая инъекция коллагена за внутрипузырным мочеточником, повторная имплантация мочеточника или удлинение подслизистого канала мочеточника), у которого есть свои главные действующие лица.[требуется медицинская цитата

]

С какими заболеваниями может быть связано

Рефлюкс-нефропатии являются разновидностью нефрита, которой может предшествовать пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз или обструктивная уропатия.

Рефлюкс-нефропатия подчас становится следствие пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса. Последний может классифицироваться по степени выраженности в соответствии с данными микционной цистографии. Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• I степень — моча забрасывается до средней трети мочеточника;
• II степень — моча забрасывается до почечной лоханки;
• III-IV степень — контраст заполняет чашечно-лоханочную систему;
• IV степень — пиелоэктазия и огрубения сводов;
• V степень — деформация чашечно-лоханочной системы, гидронефротические изменения.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать бессимптомно и манифестироваться только в случае присоединения мочевой инфекции или при появлении симптомов далеко зашедшего поражения почек — никтурии, полиурии, артериальной гипертонии.

При рефлюкс-нефропатии может наблюдаться протеинурия, которую связывают с поражением клубочков (фокальный гломерулосклероз). Около 45% взрослых с рефлюкс-нефропатией экскретируют с мочой более 0,2 г белка в сутки, а 20% — более 1 г в сутки. Протеинурия более часто встречается у больных с нарушением функции почек; существует мнение, что наличие и выраженность протеинурии коррелирует с почечным прогнозом. Гематурия, как изолированная, так и в сочетании с протеинурией, может наблюдаться при рефлюкс-нефропатии. Симптомы инфекции мочевого тракта могут сочетаться с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

Рекомендации

1. Диллон MJ, Goonasekera CD (декабрь 1998 г.). «Рефлюкс-нефропатия». Варенье. Soc. Нефрол
   .
   9
   (12): 2377–83. PMID 9848795.
2. «Рефлюкс-нефропатия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus». www.nlm.nih.gov
   . Получено 2015-11-24.
3. Aeddula NR, Baradhi KM. Рефлюкс-нефропатия. [Обновлено 23 сентября 2021 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 Янв. Доступна с: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526055/

Какими препаратами лечить рефлюкс-нефропатия?

Из антихолинергических препаратов предпочтение отдается баклофену, флавоксату, дицикломину. Целесообразно назначение диазепама (альтернативой ему могут быть седуксен и амитриптилин). Дозировка определяется доктором индивидуально с учетом возраста пациента, стадии патологии, перспектив лечения.

Сколько времени длится операция в каждом случае?

Непосредственно эндоскопическое введение уроимпланта геля DAM+ занимает очень мало времени. Ребенок находится под наркозом 10-15 минут, а попасть домой может уже на следующий день. При открытых операциях пациенту необходимо провести в стационаре около 10 дней. Операция длится не менее двух часов. Вставать разрешают, только когда будут сняты все катетеры. Если вмешательство проводилось лапароскопическим методом, вставать можно на второй или третий день после исчезновения болевого синдрома.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса длится всего несколько минут

Лечение рефлюкс-нефропатии во время беременности

Рефлюкс-нефропатия если и не оказывается противопоказанием к наступлению беременности, то существенным образом ее осложняет. Пациентка с таким диагнозом должна находитсья на особом контроле и у гинеколога, и у нефролога.

Рубцовый процесс в почках и предрасположенность к мочевым инфекциям могут оказывать значительное влияние на беременность. Атаки острого пиелонефрита, артериальная гипертония, развивающаяся при беременности, преэклампсия и недоношенность плода обычно становятся осложнениями беременности. У женщин с рефлюкс-нефропатией, уже имеющих нарушенную функцию почек, в ходе беременности почечная недостаточность может развиваться ускоренными темпами.

Как проводится реконструктивная пластическая операция при ПМР?

Разрез выполняют на животе и на мочевом пузыре. С помощью специальной оптики с увеличением в 2,5 раза и более выделяют патологический мочеточник и удаляют этот сегмент. Мочеточник пересаживают в мочевой пузырь пациента, создавая таким образом под определенным углом клапанный механизм. Операция очень сложная и относится к разряду высокотехнологичных.

С помощью хирургии врачи создают то, чего ребенку не дала природа. Сегодня существуют две методики – операция Коэна, к которой склоняются чаще, и операция Лидбеттера-Политано.

Реконструктивная пластика – сложная открытая операция с длительным восстановлением

К каким докторам обращаться, если у Вас рефлюкс-нефропатия

• Нефролог

Заподозрить наличие рефлюкса можно на основании ряда анамнестических и клинических данных:

• рефлюкс в семейном анамнезе,
• наличие симптомов нейрогенного мочевого пузыря,
• наличие энуреза,
• наличие лихорадки,
• наличие рецидивирующей мочевой инфекции.

Имеющиеся предположения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики:

• УЗИ мочевой системы — популярно по причине неинвазивности, сравнительной простоты и доступности, подходит в качестве скрининг-метода, а также метода первой линии, позволяющего предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса; также позволяет выявить рубцовые изменения почек и чашечек, не уступает в информативности и имеет преимущество в отсутствие лучевой нагрузки и необходимости контрастирования чашечно-лоханочной системы;
• микционная цистография и цистоскопия — в связи с их инвазивностью и неудобством для больных не рекомендуется проводить их в рамках обычного обследования; исключение составляют необходимость обследования очень маленьких детей и ситуации, когда обсуждается возможность хирургического лечения;
• радионуклидные исследования с использованием соединений, задерживаемых клетками проксимальных канальцев, демонстрируют высокую чувствительность в выявлении ранних признаков рубцевания или участков воспаленной, но еще не сморщенной ткани;
• биопсия почки обычно не показана больным с рубцово-измененными рефлюксирующими почками.

Существование рефлюкс-нефропатии без рубцевания, диагностируемой лишь гистологически, вызывает противоречивые мнения, но теоретически это возможно, тем более что визуализирующие методы, применяемые для выявления рубцов в почках, в определенной мере малочувствительны.

Какие операции сегодня наиболее предпочтительны при ПМР?

Сегодня чаще всего урологи предлагают пациентам уколы объемообразующих препаратов под устье мочеточника. Они проводятся у совсем маленьких детей не сразу, а примерно через год-полтора после обнаружения патологии, чтобы мочеточник мог дозреть. Главное при этом – не допустить ситуацию до пиелонефрита, представляющего особую опасность для почек.

В отличие от геля «Дэм Плюс», который склонен к биодеградации и рассасывается со временем, препараты предыдущего поколения не рассасывались, мигрировали и вызывали рубцовые изменения в устье. К счастью, сейчас эта проблема успешно решена.

Лечение других заболеваний на букву — р

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Каков механизм эндоскопической операции по введению уроимпланта «Дэм Плюс»?

С помощью препарата создают искусственный клапан, который изначально физиологически отсутствует. Ребенок погружается во внутривенный или масочный наркоз (чаще используется их комбинация). В мочевой пузырь вводят цистоскоп, через который выполняют инъекцию препарата под устье мочеточника. Гель создает подушку и зауживает устье до нужного размера. За счет этого рефлюкс практически сразу исчезает.

Эффект от введения уроимпланта «Дэм Плюс» заметен сразу и сохраняется на много лет